各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局：
為做好我市基本醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療服務管理和醫(yī)療費用結算工作，根據我市醫(yī)療保險有關文件規(guī)定，現就有關問題通知如下：
一、門診慢性病協議服務單位實行聯網管理
門診慢性病協議服務單位（以下簡稱“協議服務單位”）實行聯網管理。與醫(yī)療保險經辦機構簽訂門診慢性病醫(yī)療服務協議的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院，應按照要求安裝視頻監(jiān)控和門診慢性病聯網相關軟件，實現聯網監(jiān)控和醫(yī)療費用的聯網審核、結算，未按照相關要求進行聯網的，醫(yī)療保險經辦機構將終止與協議服務單位的醫(yī)療服務協議。
協議服務單位應為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。慢性病用藥一次處方量不超過15日，臟器官移植抗排異藥品和輔助用藥經醫(yī)療保險經辦機構同意可延長到30日，并嚴格執(zhí)行慢性病病種藥品適用范圍，各種藥品及診療費用相關數據按規(guī)定實時上傳醫(yī)療保險經辦機構。
二、門診慢性病醫(yī)療費實行限額管理
門診慢性病參保人就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理，相關限額規(guī)定如下：
1、單病種限額。門診慢性病參保人在簽約協議服務單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務機構、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用實行限額管理。門診、零售藥店年度發(fā)生符合政策規(guī)定醫(yī)療費用限額設定為每人4000元，社區(qū)衛(wèi)生服務機構年度限額見附件。門診、零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務機構限額實行累加沖減計算。腎移植參保人限額管理按有關文件規(guī)定執(zhí)行。
在簽約協議服務單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用不受限額限制，按照門診慢性病有關規(guī)定補助。
門診慢性病參保人在已與醫(yī)療保險經辦機構簽訂慢性病服務協議的機關企事業(yè)單位（包括學校）所屬衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及其它一級醫(yī)院等基層衛(wèi)生服務機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照社區(qū)衛(wèi)生服務機構的限額標準執(zhí)行。
2、多病種限額。門診慢性病參保人每增加一個病種，在原來限額標準上增加1000元，最多增加2000元。
3、超限額申請。門診慢性病參保人在簽約門診、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、藥店就醫(yī)購藥，在超出限額時，應到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥；如到簽約的醫(yī)院就醫(yī)購藥確有困難的，可向所屬的醫(yī)療保險經辦機構提出增加限額申請，醫(yī)療保險經辦機構組織醫(yī)療專家評審確認后，確定其中一家簽約單位就醫(yī)，限額可提高至1.5萬元。1.5萬元以內（含1.5萬元）的實行聯網結算，1.5萬元以上的，應在門診慢性病大病歷中詳細記載就醫(yī)用藥情況，發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人全額墊付，年底經所參保的醫(yī)療保險經辦機構審核后，納入慢性病補助范圍。
三、門診慢性病醫(yī)療費用結算管理
門診慢性病參保人須持醫(yī)保醫(yī)師開具的處方（包括電子處方）購藥，門診慢性病相關檢查費用納入慢性病補助范圍；在門診治療期間，發(fā)生的與門診慢性病種診療無關的醫(yī)療費用，統籌基金不予補助。門診慢性病協議醫(yī)療機構和藥店上傳的藥品，應嚴格按照藥品使用說明書審核其適應范圍，不屬于治療門診慢性病人慢性病種的藥品，不納入結算范圍，由簽約協議醫(yī)療機構和藥店承擔。
（一）門診慢性病參保人市內就醫(yī)
一個年度內，參保職工門診慢性病起付標準與住院起付標準合并計算，確定為1000元，參保居民門診慢性病起付標準為500元。參保人在門診慢性病實行聯網結算的協議服務單位就醫(yī)時發(fā)生的符合規(guī)定病種的門診醫(yī)療費用，參保職工先由個人賬戶余額支付，個人賬戶不足支付的，納入慢性病支付范圍，統籌基金按30%的比例直接補助，年底實行二次補助，在職職工二次補助比例上限為40%，退休人員上限為50%，建國前參加工作老工人二次補助比例在退休人員補助比例上提高6個百分點；2015年一類標準繳費參保居民按30％的比例直接補助，二類標準繳費參保居民按25％的比例直接補助，年底按照20％的比例實行二次補助。
門診慢性病人在市內就醫(yī)，應及時與門診慢性病協議醫(yī)療機構或藥店簽約，實行聯網結算；未簽約發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負20％后，醫(yī)療保險經辦機構再按規(guī)定進行報銷。
對協議服務單位推行人頭付費結算辦法。根據協議服務單位類別、簽約人數、年齡、病種人均支出水平并結合提供的合理服務量等其他因素綜合確定月度人頭結算標準，醫(yī)療保險經辦機構每月據此結算協議服務單位醫(yī)療費用。
（二）門診慢性病參保人市外就醫(yī)
參保人辦理轉診手續(xù)到市外協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按照參加職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的類別，先由參保人分別負擔10%、15%；到市外非協議醫(yī)療機構就醫(yī)的，分別負擔20%、30%；未辦理轉診手續(xù)的，分別負擔30%、40%。負擔后符合政策規(guī)定的其余部分，按基本醫(yī)療保險有關規(guī)定予以補助。
已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，如未辦理慢性病確認手續(xù)的，經本人申請，可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供門診就醫(yī)購藥時使用；如已辦理慢性病確認手續(xù)的，個人賬戶資金不再劃轉給個人，其門診慢性病就醫(yī)購藥按慢性病有關規(guī)定執(zhí)行，憑定點醫(yī)院門診病歷、發(fā)票、費用明細清單、異地備案手續(xù)復印件和社會保障卡，每年年底到所屬醫(yī)療保險經辦機構結算醫(yī)療費用，其中患有惡性腫瘤、尿毒癥或器官移植術后抗排異的慢性病參保人，其相關費用每季度憑相關資料報銷一次。
本通知自2015年8月1日起實施，有效期至2020年7月31日。
《關于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病進社區(qū)工作的意見》（
淄勞社發(fā)〔2009〕108號）、《關于對門診慢性病實行即時結算有關問題的通知》（淄人社字〔2012〕236 號）同時廢止。
附件：《社區(qū)衛(wèi)生服務機構年度限額》
淄博市人力資源和社會保障局
2015年6月30日
（此件主動公開）
