各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局，各有關(guān)單位：
為加強我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病管理工作，根據(jù)《淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（淄政發(fā)[2007]87號）、《淄博市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法（試行）》（淄政發(fā)[2007]73號）、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診慢性病進社區(qū)工作的意見》（淄勞社發(fā)[2009]108號）等規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、申請門診慢性病資格應(yīng)提供的基本材料
1、《淄博市基本醫(yī)療保險門診慢性病資格申請表》一份（可從淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)下載）；
2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定銀行的開戶賬號（卡號）；
3、身份證復(fù)印件；
4、住院病歷復(fù)印件（A4紙）。無住院病歷的需提供：
（1）近期二級以上醫(yī)院診斷證明書；（2）兩年內(nèi)連續(xù)治療的門診病歷復(fù)印件；（3）近期化驗單或檢查報告復(fù)印件。
二、門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位實行聯(lián)網(wǎng)管理
與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂門診慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診（衛(wèi)生所、室、保健站等）、零售藥店、醫(yī)院（以下簡稱“協(xié)議服務(wù)單位”），應(yīng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求安裝門診慢性病聯(lián)網(wǎng)相關(guān)軟件，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費用的審核、結(jié)算，未按照相關(guān)要求進行聯(lián)網(wǎng)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止與協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。
協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)為門診慢性病人建立個人檔案。使用門診慢性病專用大病歷，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。慢性病用藥一次處方量不超過15日，并嚴格執(zhí)行慢性病病種藥品適用范圍，不得濫用輔助藥品。各種藥品及診療費用及時錄入微機，數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
三、門診慢性病人實行簽約醫(yī)療服務(wù)
門診慢性病人應(yīng)在協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，與其簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，不在簽約協(xié)議服務(wù)單位就醫(yī)購藥的，發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。有條件的區(qū)縣和醫(yī)療機構(gòu)可積極探索門診慢性病人與協(xié)議服務(wù)單位中的定崗醫(yī)師直接簽約，實行個性化服務(wù)。
門診慢性病人一年內(nèi)不得擅自更換簽約協(xié)議服務(wù)單位，一年后需要更換協(xié)議服務(wù)單位的，需向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請后予以變更。簽約協(xié)議服務(wù)單位更換后，應(yīng)攜帶原簽約協(xié)議服務(wù)單位的門診慢性病人檔案，交至更換后的簽約協(xié)議服務(wù)單位保管。
四、門診慢性病醫(yī)療費用結(jié)算辦法
1、結(jié)算時間和方式。門診慢性病人發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)審核后，每年末結(jié)算一次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)優(yōu)惠限額范圍內(nèi)以及規(guī)定的特殊病種的醫(yī)療費用，每月結(jié)算一次。結(jié)算金額按報銷規(guī)定時間轉(zhuǎn)入本人銀行賬戶內(nèi)，參保人可持每次就診醫(yī)療費用清單到簽約協(xié)議服務(wù)單位查詢、對賬。
2、醫(yī)療費用結(jié)算實行限額管理。門診慢性病人在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、門診和零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費用實行限額管理。門診和零售藥店年度發(fā)生的醫(yī)藥費用累加計算限額設(shè)定為4000元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)年度限額按慢性病社區(qū)就醫(yī)優(yōu)惠限額規(guī)定執(zhí)行（淄勞社發(fā)[2009]108號）。年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補助。
在簽約協(xié)議服務(wù)單位中的醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)藥費用不受限額限制，按照門診慢性病有關(guān)規(guī)定補助。
4、其他病種的處理。門診慢性病人在門診治療期間，發(fā)生的與門診慢性病種診療無關(guān)的醫(yī)藥費用，統(tǒng)籌基金不予補助。
人力資源社會保障部門對協(xié)議服務(wù)單位和門診慢性病人醫(yī)療行為進行稽查。協(xié)議服務(wù)單位應(yīng)認真負責，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；對弄虛作假、徇私舞弊、騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的協(xié)議服務(wù)單位和門診慢性病人，人力資源社會保障部門將根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予嚴肅處理。
本通知自2012年5月1日起實施，有效期至2014年12月31日。
 
 
 
二O一二年三月十五日